Contoh Surat Pernyataan

ANAK LAMPIRAN I - C KEPUTUTSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

Tempat dan tanggal lahir :

A g a m a :

A l a m a t :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum atau kurungan berdasarkan putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil

4. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Republik Indonesia atau Negara yang ditentukan oleh Pemerintah

5. Tidak menjadi anggota dan / atau pengurus Partai Politik

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sumbawa Besar,

Yang membuat pernyataan,

………………………………